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近日，國．家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了１０例欺詐騙保的典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。
江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案是其中一個。２０２１年９月，南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于２０２０年４月至２０２１年８月期間，以偽造患者住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等手段騙取醫(yī)保基金。隨后，南京市醫(yī)保局及時將該線索移送至公安部門。
２０２２年７月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金５２９．７０萬元；２０２３年３月，南京市中級人民法院做出如下判決：院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑１２年，并處罰金人民幣４０萬元；財務(wù)負(fù)責(zé)人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑３年，緩期４年，并處罰金人民幣１０萬元。
在這個欺詐騙保案例的偵破過程中，大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)揮了重要作用。“醫(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)賦能。”近日召開的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國．家醫(yī)療保障局副局長顏清輝說。
目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為１８００萬人次，＊＊高日結(jié)算量約為３４７６萬人次。除了數(shù)量大以外，隨著打擊欺詐騙保工作的深入開展，定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所減少，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。
為了應(yīng)對嚴(yán)峻復(fù)雜的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，從２０２２年開始，國．家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機關(guān)積極推進線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。
國．家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”的情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應(yīng)該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。
２０２１年，國．家醫(yī)保局通過建立“虛假住院”模型，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時間就完成對全國４２萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)近３８億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機關(guān)的大力支持下，＊＊終查獲醫(yī)藥機構(gòu)６２家，抓獲犯罪嫌疑人４９９人，涉案金額高達１．５億元。
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