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２０２４年１月１２日，國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會，介紹全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)有關(guān)情況。
推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)是深化醫(yī)改的一項重要舉措。近日，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部等９個部門印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，圍繞科學(xué)構(gòu)建、規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行管理、提升整體服務(wù)能力、完善支持政策等方面，對全面推進(jìn)建設(shè)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體提出了具體的任務(wù)和工作要求。提出到２０２５年底，力爭９０％以上的縣市基本建成緊密型縣域醫(yī)共體；到２０２７年底，緊密型縣域醫(yī)共體能夠基本實現(xiàn)全覆蓋。
國家衛(wèi)生健康委基層司司長傅衛(wèi)介紹，從２０１９年開始，國家衛(wèi)健委啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的試點(diǎn)工作，先后也確定了山西、浙江、新疆三個試點(diǎn)省份，以及其他省份的縣（市、區(qū)），一共８２８個試點(diǎn)縣。５年以來，國家層面不斷加強(qiáng)頂層設(shè)計，省級層面也加快鋪開，目前有１８個省份已經(jīng)先后印發(fā)了全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體的政策文件。各個試點(diǎn)取得了積極的進(jìn)展和成效，也涌現(xiàn)出了一批典型的地區(qū)，積累了相對成熟的經(jīng)驗，為全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)奠定了堅實的基礎(chǔ)。
優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格
開展支付方式改革
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，國家醫(yī)保局指導(dǎo)各省全面建立了醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)加大醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化調(diào)整力度，在總體不增加群眾看病負(fù)擔(dān)的情況下，指導(dǎo)各地動態(tài)調(diào)整偏低的門急診診查、護(hù)理等技術(shù)勞務(wù)類項目價格，指導(dǎo)有關(guān)省市規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)價格，均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)項目同城同價，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，統(tǒng)籌支持鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。同時，還指導(dǎo)各省制定“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格政策文件，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程監(jiān)測等醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療向基層延伸，滿足群眾使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的需求。
黃心宇介紹，在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中開展支付方式改革，具體有四個方面：
第一，對醫(yī)共體實行總額付費(fèi)，形成內(nèi)部激勵機(jī)制。對于緊密型的縣域醫(yī)共體，醫(yī)保基金以醫(yī)共體的整體作為對象，購買更加高效的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部不同級別、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作。具體來說，統(tǒng)籌地區(qū)是以年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，綜合考慮醫(yī)共體功能定位、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等因素，合理確定緊密型醫(yī)共體的年度總額預(yù)算指標(biāo)。
第二，加強(qiáng)監(jiān)督考核，確保醫(yī)保基金在醫(yī)共體內(nèi)部規(guī)范使用。各級醫(yī)保部門切實履行好醫(yī)保基金的使用監(jiān)管責(zé)任，不是簡單的一包了之。對于醫(yī)共體的考核，不僅包括醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意度等常規(guī)方面，更要突出縣域內(nèi)就診率、基層就診率等體現(xiàn)分級診療的指標(biāo)和成效，要細(xì)化考核評價的指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果與年終醫(yī)保費(fèi)用清算相掛鉤，切實管好用好醫(yī)保基金。
第三，落實結(jié)余留用政策，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。結(jié)余留用是指醫(yī)共體在完成既定任務(wù)目標(biāo)的前提下，使用醫(yī)保基金低于總額預(yù)算指標(biāo)的情況，結(jié)余的部分可以作為醫(yī)共體的收入。醫(yī)共體的總額付費(fèi)結(jié)余留用主要體現(xiàn)在兩個層面。一是按病組（ＤＲＧ）或按病種分值（ＤＩＰ）等具體支付方式時，病種的支付標(biāo)準(zhǔn)和實際發(fā)生的醫(yī)療成本之間的差值。二是年底清算的時候，醫(yī)共體的總額預(yù)算指標(biāo)與實際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用之間的差值。對于符合醫(yī)保規(guī)定的結(jié)余留用資金，年度清算后可以留給醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一調(diào)劑使用。
第四，明確合理超支分擔(dān)的界限，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理診療。由于醫(yī)療服務(wù)具有一定的不確定性或者不可預(yù)測性，醫(yī)保部門在制定總額預(yù)算指標(biāo)時，配套制定了相應(yīng)的合理超支分擔(dān)的管理機(jī)制。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等情況產(chǎn)生的合理超支，給予合理補(bǔ)償。各地醫(yī)保部門要進(jìn)一步細(xì)化明確合理超支的情形，并嚴(yán)格落實。既保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的、必要的醫(yī)療服務(wù)能夠得到補(bǔ)償，又防止沖指標(biāo)、做大盤子等情況的發(fā)生，體現(xiàn)激勵與約束并重。
下一步，國家醫(yī)保局將進(jìn)一步支持醫(yī)保基金向縣域內(nèi)醫(yī)共體和縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，提高縣域內(nèi)疑難重癥診治能力，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金的使用效率。
提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力
引導(dǎo)患者在基層就近就醫(yī)
黃心宇表示，醫(yī)保部門在健全完善基本醫(yī)療保障制度的過程中，一直非常重視發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，采取多種措施支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，引導(dǎo)患者在基層就近就醫(yī)。主要體現(xiàn)在三個方面：
一是織密基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兼顧的原則合理確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。在申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步傾斜，積極通過鄉(xiāng)村一體化管理等方式實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算。
二是支持基層醫(yī)療服務(wù)利用。在門診方面，建立健全職工醫(yī)保普遍門診統(tǒng)籌，把多發(fā)病、常見病等這些普通的門診費(fèi)用納入到醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在報銷比例上對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，設(shè)立了居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”專項保障，主要支付二級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”藥品用。在住院方面，對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行差別化的醫(yī)保支付政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別越低，報銷比例越高、起付線越低。２０２２年政策范圍內(nèi)職工和居民醫(yī)保平均住院報銷比例基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比二三級醫(yī)院分別要高１０個百分點(diǎn)和１７個百分點(diǎn)。
三是支付方式改革過程中，激勵基層提供合理的醫(yī)療服務(wù)。各地在年度新增醫(yī)保基金總額預(yù)算時，重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在按病組（ＤＲＧ）或按病種分值（ＤＩＰ）支付方式改革中，推進(jìn)常見病、多發(fā)病“同城同病同價”，充分調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的積極性。
下一步，結(jié)合當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)保制度功能，考慮以推動常見病、多發(fā)病在基層診療為突破口，支持參保人優(yōu)先利用基層醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)發(fā)力、久久為功，在保證醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上不斷提高參保患者的就醫(yī)便利性。
發(fā)揮各方合力
促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體良性發(fā)展
傅衛(wèi)表示，更好發(fā)揮各方合力，對建設(shè)好縣域醫(yī)共體是非常重要的。
對于政府部門來說，一是要壓實監(jiān)管責(zé)任，協(xié)調(diào)推動醫(yī)共體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、人事安排、績效考核、運(yùn)行監(jiān)督等重大事項。二是完善支持政策，中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本藥物制度補(bǔ)助資金等對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和機(jī)構(gòu)予以支持。中央預(yù)算內(nèi)投資對縣域醫(yī)共體內(nèi)符合條件的項目要加大支持力度，地方政府新增財政衛(wèi)生健康支出要向縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。還要優(yōu)化人事編制和薪酬管理。另外要加強(qiáng)醫(yī)保和價格政策的支持和協(xié)同。
對于縣域醫(yī)共體來講，一是要提高管理水平，二是要提高服務(wù)能力。對外要加強(qiáng)和城市醫(yī)院的合作，對內(nèi)要積極拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)防融合服務(wù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，更好地推動基層檢查、上級診斷、結(jié)果互認(rèn)，牽頭醫(yī)院要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)常年派駐臨床管理人員，協(xié)助解決好基層的問題，同時面向鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。更好地方便群眾，促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體的良性發(fā)展。
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