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一、案情簡(jiǎn)述
２０２１年１０月７日，患者王某某因“肢體無力伴言語(yǔ)模糊１小時(shí)余”入住大連某醫(yī)院神內(nèi)科。經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房以及相關(guān)科室會(huì)診，認(rèn)為患者一般狀態(tài)極差、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染較重，伴多臟器功能衰竭，向患者家屬交代預(yù)后差，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。家屬協(xié)商后轉(zhuǎn)急診ＩＣＵ進(jìn)一步診治。２０２１年１０月１１日，患者王某某死亡。
家屬訴至法院，訴訟中，患方申請(qǐng)筆跡鑒定及醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。２０２３年４月２３日，大連恒銳物證司法鑒定所出具司法鑒定意見書，載明鑒定意見：“１．２０２１年１０月７日《醫(yī)院預(yù)防燙傷告知書》中“家屬簽字：”處“王某”簽名字跡不是王某本人書寫；２．２０２１年１０月７日《醫(yī)院預(yù)防跌倒／墜床告知書》中“家屬簽字：”處“王某”簽名字跡不是王某本人書寫；３．２０２１年１０月７日《醫(yī)院預(yù)防壓瘡告知書》中“家屬簽字：”處“王某”簽名字跡不是王某本人書寫。２０２３年９月１８日，北京華通鈞鑒科技有限公司出具終止鑒定告知書，內(nèi)容為：“貴單位委托我中心的王某與大連市某醫(yī)院醫(yī)療損害鑒定一案，我中心于２０２３年７月２６日召開聽證會(huì)，因會(huì)上發(fā)現(xiàn)本案缺少急診ＩＣＵ護(hù)理記錄，我中心于２０２３年８月１５日發(fā)函要求補(bǔ)充上述材料，現(xiàn)我中心收到法院回函，通知我中心大連市某醫(yī)院無法補(bǔ)充上述材料。經(jīng)研究，因缺乏上述材料導(dǎo)致本案鑒定材料不完整，根據(jù)《司法鑒定程序通則》相關(guān)規(guī)定，本案予以終止鑒定。”
一審法院認(rèn)為大連市某醫(yī)院缺失急診ＩＣＵ護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)鑒定無法完成，且提供的病歷存在相關(guān)告知書中“家屬簽字處的簽名非家屬本人簽署”的情形，推定醫(yī)院存在過錯(cuò)。大連市某醫(yī)院對(duì)于病歷出現(xiàn)的前述問題不能做出合理解釋，因果關(guān)系鑒定無法進(jìn)行，應(yīng)承擔(dān)不利后果。一審法院判決大連市某醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任，賠償患方約１２０萬(wàn)元。大連市某醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院維持原判。
二、法律簡(jiǎn)析
病歷材料是醫(yī)療糾紛案件中的主要、關(guān)鍵證據(jù)，也是醫(yī)療損害司法鑒定的主要依據(jù)，客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的最基本和最重要素材。《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十二條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。”大連市某醫(yī)院提交的病歷資料中缺失“急診ＩＣＵ護(hù)理記錄”且不能做出合理解釋符合推定過錯(cuò)的情形。另外，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條規(guī)定：“民法典第一千二百二十二條規(guī)定的病歷資料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依法向人民法院申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二條第二項(xiàng)規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外。”
大連市某醫(yī)院缺失的“急診ＩＣＵ護(hù)理記錄”顯然屬于《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十二條規(guī)定的病歷資料范疇。一審中，大連市某醫(yī)院未在法院指定期限內(nèi)提交王某某ＩＣＵ監(jiān)護(hù)記錄，導(dǎo)致鑒定材料不完整，被鑒定機(jī)構(gòu)退卷，該不利后果應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)。
醫(yī)療損害責(zé)任案件具有特殊性，其高度的專業(yè)化、顯著的實(shí)驗(yàn)性、探索性等特點(diǎn)，對(duì)診療行為是否有過錯(cuò)、過錯(cuò)與患者損害之間是否有因果關(guān)系，難以通過普通的生活經(jīng)驗(yàn)知識(shí)去判斷，需要借助專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。
該案中，三份相關(guān)告知書經(jīng)鑒定“家屬簽字處非家屬本人簽字”是醫(yī)院存在的過錯(cuò)之一，但該醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任的關(guān)鍵仍在于“急診ＩＣＵ護(hù)理記錄”的缺失導(dǎo)致病歷不完整，無法進(jìn)行因果關(guān)系鑒定且不能作出合理解釋。二審中，大連市某醫(yī)院補(bǔ)充提交王某某ＩＣＵ監(jiān)護(hù)記錄，并主張一審程序中未能提交該份ＩＣＵ監(jiān)護(hù)記錄系因當(dāng)時(shí)未能找到該份監(jiān)護(hù)記錄。二審法院經(jīng)詢問得知大連市某醫(yī)院一審提交的住院病案首頁(yè)等Ａ４紙的材料與該份ＩＣＵ監(jiān)護(hù)記錄（１６Ｋ）在形成時(shí)既已經(jīng)裝訂在一起，住院病案首頁(yè)等Ａ４紙的材料已經(jīng)掃描進(jìn)電子病歷里，１６Ｋ的ＩＣＵ監(jiān)護(hù)記錄是不往電子病歷里掃描的。顯然，大連市某醫(yī)院的以上解釋有違常理，并不存在不可抗力等客觀原因無法提供病歷的情形。最終二審法院并未采納醫(yī)院的上訴意見，維持了一審判決。
結(jié) 語(yǔ)
如上，大連市某醫(yī)院的以上行為擾亂了正常的病歷管理秩序，導(dǎo)致案涉醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系等鑒定無法完成，最終承擔(dān)完全民事責(zé)任。這提醒我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然將紙質(zhì)病歷掃描歸檔是病歷保管的方式之一，但在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，無論是病歷封存還是訴訟中的舉證、質(zhì)證，都應(yīng)認(rèn)真核對(duì)、檢查病歷原件的完整性，避免因病歷資料不完整，導(dǎo)致鑒定不能，而承擔(dān)不利的法律后果。
作者簡(jiǎn)介：康艷 貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)藥法律專委會(huì)“忠言法語(yǔ)”微信公眾號(hào) ２０２５年第３６期
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