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攀枝花市醫(yī)療保障局二十九起典型違規(guī)案例的情況通報
為及時公開曝光典型案例，加大典型案例曝光力度，促進案件曝光常態(tài)化、案件查辦規(guī)范化、警示教育經(jīng)常化，嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金＊＊，市醫(yī)保局在全市范圍內(nèi)公開曝光２９起ＤＲＧ付費方式下違規(guī)典型案例，形成震懾氛圍，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
案例一
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院在收取“動脈內(nèi)壓力檢測”時同時收取“動脈內(nèi)高壓注射”，屬分解收費，涉及違規(guī)金額７５７３２．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用７５７３２．００元；２．繳納違約金７５７３２．００元；３．責令限期整改。
案例二
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院行“腹腔鏡下腹膜后病損切除術(shù)”，使用“頭孢哌酮舒巴坦”６天，超出圍手術(shù)期抗菌藥物使用，屬過度診療，涉及違規(guī)金額２０３９８元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用２０３９８．００元；２．繳納違約金４０７９６．００元；３．責令限期整改。
案例三
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院將“頭孢西丁”超圍手術(shù)期抗感染用藥，屬過度診療，涉及違規(guī)金額１３２６．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用１３２６．００元；２．繳納違約金２６５２．００元；３．責令限期整改。
案例四
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院在行“髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)”時同時收取“髖臼造蓋成形術(shù)”，屬分解收費，涉及違規(guī)金額２８２４．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用２８２４．００元；２．繳納違約金２８２４．００元；３．責令限期整改。
案例五
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院在行“腎部分切除術(shù)”時同時收取“腎破裂修補術(shù)”，屬分解收費，涉及違規(guī)金額６６９．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用６６９．００元；２．繳納違約金６６９．００元；３．責令限期整改。
案例六
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院收費“腹股溝疝修補術(shù)”，該收費項目無相關(guān)記錄，屬虛記費用，涉及違規(guī)金額３７２．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用３７２．００元；２．繳納違約金３７２．００元；３．責令限期整改。
案例七
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院行“左手掌部、手背血管瘤＋組織筋膜瓣皮瓣成形術(shù)”，收取“顯微鏡下幕上深部腫物切除術(shù)”和“筋膜組織瓣移植術(shù)”，屬套項收費，涉及違規(guī)金額５０５８．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用５０５８．００元；２．繳納違約金５０５８．００元；３．責令限期整改。
案例八
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院行“腦動脈造影術(shù)”，又收取“經(jīng)皮穿刺股動脈插管全腦血管造影術(shù)”，屬重復收費，涉及違規(guī)金額４８０６．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用４８０６．００元；２．繳納違約金４８０６．００元；３．責令限期整改。
案例九
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院行“髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)”時同時收取“髖臼造蓋成形術(shù)”，屬分解收費，涉及違規(guī)金額７７７．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用７７７．００元；２．繳納違約金７７７．００元；３．責令限期整改。
案例十
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院收取“動脈內(nèi)壓力檢測”同時收取“動脈內(nèi)高壓注射”，屬分解收費，涉及違規(guī)金額４９６．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用４９６．００元；２．繳納違約金４９６．００元；３．責令限期整改。
案例十一
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院行“椎旁神經(jīng)連續(xù)阻滯麻醉”，收取“周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)”，屬套項收費，涉及違規(guī)金額８０６．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用８０６．００元；２．繳納違約金８０６．００元；３．責令限期整改。
案例十二
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院無指征使用“注射用奧美拉唑鈉”，屬超醫(yī)保限定范圍用藥，涉及違規(guī)金額１５４．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用１５４．００元；２．繳納違約金３０８．００元；３．責令限期整改。
案例十三
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院收取“動脈內(nèi)壓力檢測”同時收取“動脈內(nèi)高壓注射”，屬分解收費，涉及違規(guī)金額１６６４０．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用１６６４０．００元；２．繳納違約金１６６４０．００元；３．責令限期整改。
案例十四
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院套項收費癰清創(chuàng)引流術(shù)２４０次，涉及違規(guī)金額７２００．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用７２００．００元；２．繳納違約金７２００．００元；３．責令限期整改。
案例十五
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發(fā)現(xiàn)該院套項收費“主動脈縮窄血管移植物置換矯治術(shù)”，涉及違規(guī)金額２８５２．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用２８５２．００元；２．繳納違約金２８５２．００元；３．責令限期整改。
案例十六
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院使用“注射用頭孢哌酮鈉”超圍手術(shù)期抗菌藥物標準，屬過度診療，涉及違規(guī)金額３６０．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額３６０．００元。
案例十七
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院使用“人血白蛋白”，超適應癥使用，涉及違規(guī)金額７８０．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額７８０．００元。
案例十八
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院行“慢性硬腦膜下血腫鉆孔術(shù)”，同時收取“硬腦膜下血腫清除術(shù)”，屬重復收費，涉及違規(guī)金額１３８９．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額１３８９．００元。
案例十九
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院同時使用“注射用艾司奧美拉唑鈉”及“注射用泮托拉唑鈉”，屬過度診療，涉及違規(guī)金額４９９２．７４元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額４９９２．７４元。
案例二十
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院收取“胸腰椎骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”，多記０．３次，屬虛記費用，涉及違規(guī)金額１７７３．２０元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額１７７３．２０元。
案例二十一
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院使用“注射用艾司奧美拉唑”，屬超醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥，涉及違規(guī)金額１２７．６５元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額１２７．６５元。
案例二十二
攀枝花市某二甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院收取“腰椎滑脫椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)”，多記費１．３６次，屬于虛記費用，涉及違規(guī)金額２７６８．４０元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額２７６８．４０元。
案例二十三
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院分解住院，涉及違規(guī)金額２９７１５．２８元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額２９７１５．２８元。
案例二十四
攀枝花市某三乙醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在低指征收治住院，涉及違規(guī)金額２００３．０９元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額２００３．０９元。
案例二十五
攀枝花市某三甲醫(yī)院分院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在分解住院，涉及違規(guī)金額１１９６２．０６元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額１１９６２．０６元。
案例二十六
攀枝花市某二甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)９份病例因違規(guī)收取“重癥監(jiān)護費”致ＤＲＧ入組錯誤，屬高套點數(shù)，涉及違規(guī)金額９９０３０．１２元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額９９０３０．１２元。
案例二十七
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展２０２２年醫(yī)療＊＊特殊藥品認定等醫(yī)保政策執(zhí)行專項檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在違反中醫(yī)療效價值ＤＲＧ付費入院標準，涉及違規(guī)金額６４２１５．４７元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額６４２１５．４７元。
案例二十八
攀枝花市某二甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)開展基本醫(yī)療＊＊特殊藥品認定等醫(yī)保政策執(zhí)行專項檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在違反中醫(yī)療效價值ＤＲＧ付費入院標準，涉及違規(guī)金額６２５４０．２８元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療＊＊病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規(guī)金額６２５４０．２８元。
案例二十九
攀枝花市某三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。經(jīng)舉報投訴問題移交的線索核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復收取“胃十二指腸鏡檢查”和“結(jié)腸鏡檢查”費用，涉及違規(guī)金額３２０．００元。針對此項違規(guī)行為，市醫(yī)保部門依據(jù)《攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規(guī)費用３２０．００元；２．繳納違約金３２０．００元；３．責令限期整改。
（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）
