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各有關(guān)單位：
為促進(jìn)商保醫(yī)保共同發(fā)展，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力上海國(guó)際金融中心建設(shè)，滿足人民群眾多層次的健康保障需求，現(xiàn)將《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局
上海市醫(yī)療保障局
上海市委金融委員會(huì)辦公室
上海市發(fā)展和改革委員會(huì)
上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)
上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)
上海市浦東新區(qū)人民政府
２０２５年７月２９日
關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力
生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施
為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔２０２４〕２１號(hào)）、《國(guó)家金融監(jiān)督管理總局 上海市人民政府印發(fā)〈關(guān)于支持上海國(guó)際金融中心建設(shè)行動(dòng)方案〉的通知》（金發(fā)〔２０２５〕２４號(hào)）和《上海市人民政府辦公廳關(guān)于支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條創(chuàng)新發(fā)展的若干意見(jiàn)》（滬府辦規(guī)〔２０２４〕９號(hào)）等文件精神，現(xiàn)制定以下措施。
一、構(gòu)建多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系
（一）拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)保障內(nèi)容。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持商業(yè)健康保險(xiǎn)保障屬性，適應(yīng)消費(fèi)者需求，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)等多領(lǐng)域的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。完善保障內(nèi)容，將供需適配的醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械、新耗材應(yīng)用納入保障范圍，發(fā)展多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市科委）
（二）豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品形式。持續(xù)優(yōu)化城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，打造具有區(qū)域特色的“滬”系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。繼續(xù)做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠保”，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐基礎(chǔ)上，支持將創(chuàng)新藥械納入保障，提高參保人群覆蓋面。鼓勵(lì)發(fā)展面向不同群體、覆蓋更多創(chuàng)新藥械的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，將合理的醫(yī)療費(fèi)用納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，為市民提供更為便捷、自主的保障服務(wù)。鼓勵(lì)探索開(kāi)發(fā)疾病預(yù)測(cè)與干預(yù)保險(xiǎn)，降低高發(fā)疾病發(fā)病率。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市科委、上海市衛(wèi)生健康委）
（三）加快發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加快研究開(kāi)發(fā)適合居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理等多樣化護(hù)理需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合。積極探索建立商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)年金業(yè)務(wù)發(fā)展。積極參與構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)體系，不斷提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)效益。支持養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，探索養(yǎng)老金融產(chǎn)品與護(hù)理保障的有效銜接。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局）
二、強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)
（四）拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)人群。圍繞“一老一小”、患病人群等群體的需求，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍。應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等，合理厘定保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，適當(dāng)放寬投保條件。提供多元化定制服務(wù)，加大對(duì)新市民及新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)等特定人群的健康保障力度。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委）
（五）延伸商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域。促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，深化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與健康產(chǎn)業(yè)鏈、生物醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)主體的合作互動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用審核的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，參與醫(yī)療行為規(guī)范，探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥企形成集體采購(gòu)藥價(jià)談判、新藥上市溝通、按療效付費(fèi)、分期支付等機(jī)制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。（責(zé)任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局）
（六）優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)方式。加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康服務(wù)能力建設(shè)，探索制定健康管理服務(wù)、技術(shù)、數(shù)據(jù)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從事后理賠擴(kuò)展至事中事前增值服務(wù)，提供一攬子健康管理綜合服務(wù)。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、簽約家庭醫(yī)生等開(kāi)展合作，在預(yù)防健身、健康檢查、疾病康復(fù)、慢病管理等各類場(chǎng)景，形成與消費(fèi)者良性互動(dòng)，發(fā)揮保險(xiǎn)健康管理的風(fēng)險(xiǎn)減量作用。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市衛(wèi)生健康委）
（七）持續(xù)做好政府項(xiàng)目相關(guān)服務(wù)。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，根據(jù)政府部門的需求，提供便民、高效的保險(xiǎn)保障或經(jīng)辦服務(wù)。積極參與政府財(cái)政支持的健康衛(wèi)生項(xiàng)目，提升項(xiàng)目政策效果和財(cái)政資金使用效率。（責(zé)任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局）
三、鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新實(shí)踐
（八）優(yōu)化醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目和個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。持續(xù)深化醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。推動(dòng)醫(yī)保個(gè)賬支持團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展，用人單位為職工或其近親屬投保的經(jīng)備案且符合條件的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，保費(fèi)可以由單位與員工共同承擔(dān)，其中個(gè)人承擔(dān)的部分，經(jīng)個(gè)人授權(quán)、單位收集、保險(xiǎn)公司匯總后，可以由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一劃扣醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金。擴(kuò)大個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)知曉度，豐富產(chǎn)品責(zé)任類型，覆蓋更多投保人群，拓寬稅收優(yōu)惠政策惠及面。（責(zé)任部門：上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局）
（九）鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保共同發(fā)展、互為補(bǔ)充。重點(diǎn)支持能夠擴(kuò)大基礎(chǔ)保障覆蓋面，在保障范圍、保障內(nèi)容、保障形式等方面有所創(chuàng)新，定價(jià)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)由用人單位統(tǒng)一投保且單位繳費(fèi)比例不低于一定比例、覆蓋創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索建立創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，給予保險(xiǎn)行業(yè)正面支持引導(dǎo)。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市委金融辦）
（十）探索建立共保模式服務(wù)新興重點(diǎn)領(lǐng)域。探索“保團(tuán)”模式支持上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)領(lǐng)域，依托保險(xiǎn)行業(yè)自發(fā)組成共保體，服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障薄弱、需求強(qiáng)烈的領(lǐng)域。通過(guò)多年期經(jīng)營(yíng)成本統(tǒng)算調(diào)節(jié)，探索建立創(chuàng)新領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，增厚風(fēng)險(xiǎn)控制的安全墊。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市科委）
（十一）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新監(jiān)管。探索建立“監(jiān)管沙盒”試點(diǎn)機(jī)制，對(duì)帶病體保險(xiǎn)等創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，按照風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)原則，開(kāi)展創(chuàng)新試點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的合規(guī)性監(jiān)管，防止以政策套利為目的的“偽創(chuàng)新”“亂創(chuàng)新”。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)日常跟蹤監(jiān)測(cè)與分析管理，建立創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)的項(xiàng)目制管理機(jī)制。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委）
四、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)賦能
（十二）升級(jí)衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)共享功能。深化醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的前提下，完善數(shù)據(jù)共享維度，擴(kuò)大數(shù)據(jù)共享范圍，為商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持。依托市大數(shù)據(jù)中心、經(jīng)認(rèn)證的第三方機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)合作共享機(jī)制。支持保險(xiǎn)公司在安全可控環(huán)境下訪問(wèn)衛(wèi)生健康歷史數(shù)據(jù)，收集分析理賠環(huán)節(jié)的診療信息具體名目和醫(yī)療費(fèi)用具體明細(xì)信息，為特定群體、特定風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)防控提供支持。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企及時(shí)將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)癥范圍、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司作為定價(jià)參考。（責(zé)任部門：上海市衛(wèi)生健康委、上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局）
（十三）加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保結(jié)算。優(yōu)化醫(yī)保與商保同步結(jié)算模式，協(xié)同“上海保險(xiǎn)碼”平臺(tái)，不斷完善直賠服務(wù)流程，推進(jìn)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和國(guó)際醫(yī)療業(yè)務(wù)接入平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)二三級(jí)醫(yī)院全覆蓋，探索將直賠服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)院特需部、國(guó)際部。不斷完善“上海保險(xiǎn)碼”的“一碼通賠”功能，基于區(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建醫(yī)保與商保主動(dòng)賠系統(tǒng)，通過(guò)授權(quán)信息、交易記錄、理賠結(jié)果上鏈存證等方式，確保全流程可追溯，提升理賠服務(wù)的透明度和效率，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)在殘疾人、婦女、農(nóng)民等特定人群保險(xiǎn)產(chǎn)品中的理賠結(jié)算應(yīng)用。（責(zé)任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局）
（十四）多方支持“上海保險(xiǎn)碼”數(shù)字保險(xiǎn)平臺(tái)建設(shè)。借助“上海保險(xiǎn)碼”保險(xiǎn)產(chǎn)品供需對(duì)接、保險(xiǎn)理賠結(jié)算、銷售人員榮譽(yù)體系、政策宣傳等功能，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，優(yōu)化服務(wù)流程，加大“上海保險(xiǎn)碼”小程序的建設(shè)和推廣力度，提高保險(xiǎn)服務(wù)便利度。基于基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人畫(huà)像，與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品特征相匹配，探索形成“保險(xiǎn)碼－個(gè)賬專區(qū)”產(chǎn)品大類匹配引擎。（責(zé)任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市委金融辦）
五、加大政策支持力度
（十五）深化創(chuàng)新藥械支付機(jī)制創(chuàng)新。探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動(dòng)分擔(dān)等多元支付和多方協(xié)同機(jī)制，加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用，暢通創(chuàng)新藥械“進(jìn)醫(yī)院”“進(jìn)目錄”“進(jìn)處方”，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議；按照國(guó)家有關(guān)要求，相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。（責(zé)任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海市科委、上海金融監(jiān)管局）
（十六）優(yōu)化國(guó)際醫(yī)療支付政策。立足上海國(guó)際金融中心建設(shè)，打造國(guó)際醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與國(guó)際醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，探索推進(jìn)“名單備查、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期報(bào)告”的國(guó)際醫(yī)療跨境收付費(fèi)模式，完善支付政策銜接。（責(zé)任部門：上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局）
（十七）深化多方政策支持。符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財(cái)政資金購(gòu)買與建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)企業(yè)用足用好職工工資總額５％稅前扣除的企業(yè)所得稅政策。支持上海符合條件的市場(chǎng)主體投資入股、參股商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，培育健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。支持浦東新區(qū)創(chuàng)新藥綜合改革，通過(guò)優(yōu)化籌資等方式，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推出覆蓋創(chuàng)新藥械責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，加大推廣力度。（責(zé)任部門：上海市醫(yī)保局、上海市委金融辦、上海市發(fā)改委、浦東新區(qū)政府）
（十八）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)形成各方共識(shí)。加強(qiáng)對(duì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)促進(jìn)創(chuàng)新藥械發(fā)展相關(guān)政策措施的宣傳引導(dǎo)，加大對(duì)“滬惠保”等產(chǎn)品的宣傳推廣力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，開(kāi)展政策解讀，教育引導(dǎo)市民真正成為自己健康的“第一責(zé)任人”，提升保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，引導(dǎo)社會(huì)各界凝聚共識(shí)、形成合力，積極營(yíng)造加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同發(fā)展的良好氛圍，彰顯商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)實(shí)體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支持作用，推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。（責(zé)任部門：上海市委金融辦、上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海市科委、浦東新區(qū)政府）
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